尽管阴道分娩率在下降，但由于阴道分娩导致的产后出血没有减少的趋势。产后出血应该指产后难以止住的大量出血，是一种非常严重的并发症，一旦发生死亡率高，世界范围内大约每4min有一个孕产妇因产后出血死亡。尤其在发展中国家，死于产后出血的人数最高可达到25万/年，也是我国孕产妇死亡的首位原因。要达到我国政府孕产妇死亡率控制在37/10万以下的目标，有效地防止产后出血应当提上我们防控的议事日程。产后出血关键在于早期诊断和正确处理。
1、概述 子宫收缩乏力、软产道撕裂、胎盘残留或滞留、凝血功能障碍等产后出血的四大原因中，前三位可能发生在阴道分娩时。阴道分娩时，子宫收缩乏力和软产道撕裂约占产后出血的75％，软产道撕裂是阴道分娩导致产后出血的重要环节。胎盘问题和凝血功能障碍不在本文讨论。有别于其他分娩方式的是，阴道分娩时，尽管子宫体完整，软产道的其他部位撕伤，可以发生产后出血。 阴道分娩发生产后出血的原因较多，常见的为急产、巨大胎儿、宫缩过强、产程进展过快，过早行会阴后-斜切开、不正当的阴道助产、分娩过程中保护会阴不正确，都可能造成软产道的损伤而引起产后出血。此外，产程延长、子痫前期及子痫、多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、吸入性麻醉及多次宫腔手术史等都可导致宫缩乏力。 2、原因识别 2.1子宫收缩乏力 造成的原因有多胎妊娠，巨大胎儿，羊水过多，或胎儿发育异常(如严重脑积水、联体胎儿等)，子宫过度膨胀，子宫结构异常；胎盘植入子宫下段的位置，细菌毒素(如绒毛羊膜炎，endomyometritis，败血症)，缺氧缺血或因胎盘早剥子宫卒中，低温刺激，使子宫组织水肿；使用抑制子宫收缩的药物，如硝酸盐，非类固醇消炎药，硫酸镁，麻醉剂和硝苯地平等。正常分娩时，产妇由于怕痛，初产妇容易产生心情抑郁，使大脑皮层处于抑制状态，下丘脑冲动减少，垂体后叶分泌的缩宫素的量下降，从而导致子宫收缩乏力引起产后出血。 2.2软产道裂伤 软产道由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成。阴道分娩时宫颈、阴道以及会阴部容易受损，引发出血，主要发生在阴道助产时。 2.2.1宫颈裂伤 阴道助产、宫缩乏力使用缩宫素引产时，滴速过快或急产时宫缩过强，临产时宫口未全开，孕妇过早用力或宫缩过强，胎儿娩出过快，巨大胎儿使宫颈过度伸展，当子宫颈没有充分扩张，产道准备不充分时，可间接或直接造成宫颈撕裂。产程延长，宫颈未开全，胎先露压迫宫颈时间过久，宫颈组织水肿，膀胱充盈，软组织被压在胎头与耻骨联合之间，静脉回流受阻，宫颈组织缺血，脆性增强，弹性减弱宫颈组织坏死并脱落。宫颈疾病冷冻、激光、Leep刀手术后，局部结缔组织未软化形成瘢痕导致宫颈狭窄、坚硬不易扩张而撕裂。 手探查或助产工具可能导致水肿的宫颈损伤，但非常罕见。撕伤发生在3点和9点处，与子宫动脉的下行支关联，容易引发出血。轻微的宫颈裂伤通常浅，且无明显出血。宫颈严重撕伤，可以上延达子宫下段，损伤子宫动脉的下行支，会引发大量出血。 2.2.2阴道侧壁撕裂伤 也是最常见的，助产士保护会阴不当，阴道手术协助分娩，但也可能为自发性，特别是如果胎儿的手与头复合先露时。肩难产在阴道内撕裂伤常发生在坐骨棘附近的区域，容易由侧壁向上延伸，甚至到阴道的穹隆部。殃及阴部动脉，出血量多。阴道壁裂伤时出血多发生在胎儿娩出后，流出的血液可以自凝，如果有小动脉裂伤，血的颜色比较鲜红。 2.2.3阴道壁血肿 阴道周围疏松的组织内有丰富的静脉丛。妊娠时，由于松弛素的影响阴道周围组织进一步松弛。分娩低体重婴儿、早产婴儿，手术助产时，尤其以臀牵引助产时产道血肿发病率最高。第二产程延长时产道受压时间长，静脉回流障碍，局部组织淤血，组织血管坏死继发出血，产道血肿更易发生。裂伤可以上延阴道深部近穹窿处、阴道旁间隙，甚至深达盆壁，血肿可向上扩展形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。此外，阴道壁撕伤后，断裂的血管回缩未能及时缝扎止血；阴道黏膜连续缝合时，缝线未拉紧或缝合时缝针穿过了较大的静脉，侧切伤口未缝到顶端等，都可导致产道血肿的发生。除了出血量多，为鲜血外，有明显的肛门坠胀。 2.2.4会阴体裂伤 在会阴部有疤痕时，会阴、阴道扩张困难而导致在分娩过程中裂伤，当第二产程延长，先露部压迫盆底组织过久，引起会阴水肿，肌肉伸展，组织变脆，分娩时，尤其是急产时，导致肌纤维断裂，会阴深层肌肉裂伤，延及肛门括约肌，甚至直肠。阴道手术及臀位牵引助产，牵引速度过快、牵引方向不正确等，使软产道承受压力过大，而使切口向下、向内加深，导致肛门括约肌不同程度的裂伤。出血量多，可以有活动性出血。 2.2.5阴蒂和尿道周围裂伤 会阴弹性差和有炎症的情况下，保护会阴不当，检查时容易忽略，伤及动脉出血多，色鲜红。 2.2.6外阴损伤 产道的下段血液供应来自阴部内动脉、痔中动脉、阴道动脉及子宫动脉分支，阴道周围疏松的组织有丰富的静脉丛。外阴部的皮下有丰富的脂肪组织、弹性纤维和静脉丛，外阴黏膜下也含有大量疏松结缔组织，向上与盆腔结缔组织相连。损伤时，可以导致活动性出血，量多。 3、处理 3.1警惕 阴道分娩的产后出血与手术产有一定的区别，尤其是产道损伤的出血，表现形式各异，应当提高认识，我院多年来坚持产后6h观察，尤其是产后2h留在待产区域，由助产士观察，可以及时发现异常及时处理。观察时，可以借助监护仪，但子宫底的高度，会阴伤口的情况，产妇的主诉应当极度重视。按照产后出血的预防和管理的明确责任，记住：“一到位：失血量评估要到位。两重视：重视高危产妇，重视团队协作。三个正确：正确按摩子宫，正确使用药物，正确选择手术”，提高产后出血救治水平。 3.2保留静脉通道 产后保留静脉通道十分必要，在补充体内消耗的同时，便于及时处理产后出血。产后应当准确记录出血量并进行是否需要输血的评估。 3.3软产道的处理 阴道分娩时，会阴侧斜切伤口应够长，应当避免裂伤的发生，产后应常规检查宫颈和阴道，对子宫收缩良好的产后出血，尤其应考虑有宫颈裂伤的可能，既往有宫颈裂伤致产后出血死亡的报道，宫颈裂伤应及时发现并立即缝合j。对于宫颈裂伤>2cm时，应当在裂伤上缘0.5cm处实施缝合，运用可吸收线，可以间断也可以连续缝合。阴道裂伤应查清顶端位置，有无伤口延裂，对确认破裂或撕裂处应彻底止血，按解剖层次逐层缝合伤口，缝合时应超过顶端0.5～1.0cm，注意防止回缩的血管漏缝，缝线应拉紧，缝合时注意不留死腔。如果见有明显的出血点，应用丝线结扎或缝扎。同时还应当加强产后观察，如遇感肛门坠胀、伤口疼痛、排尿困难、会阴部有蓝紫色浸血时，应及时做肛指检查，了解有无触痛血肿块，一经发现血肿进行性增大，应当切开血肿，清除积血，必要时在血肿处放置引流管，彻底止血后缝合切口。 3.4宫缩乏力的处理 给予缩宫素、前列腺素类制剂，葡萄糖酸钙等药物促进子宫收缩，配合徒手揉压子宫，促进子宫收缩，最长按压在4h以上。出血凶猛的或保守治疗无效时，可以做双侧子宫动脉栓塞。 3.5辅助条件 患者必须取合适体位、有经验的医生手术协助、良好的照明、阴道拉钩，便于暴露深部或顶端，以及有良好的麻醉支撑，如果条件不允许，可以阴道填塞后，密切观察下，将患者转移到设备完善的手术室或转诊上级医院。 4、预防 4.1产前处理 怀孕后，要定期进行围产保健，回避不利于孕产的各种风险因素，为分娩创造良好的条件。孕期母亲相对血液稀释，并且整个孕期母亲提供胎儿造血的物质，还要给分娩时准备消耗的血液。因此，分娩前一定要纠正贫血，最好将血红蛋白提高到12g左右。 4.2加强产程的观察 休息和饮食都是应当关注的，产程中及分娩后产妇精神状态不佳，应当积极找出根源，给予必要的心理疏导、安慰，提供心理援助，消除心理障碍。 4.3产程处理 要正确观察和处理好产程，正确使用缩宫素，防止急产、滞产、产程异常；严格掌握阴道助产的指征，适度的会阴侧斜切开术，规范接生程序，防止产道长时间受压和胎儿娩出过快。产程中适时静脉应用葡萄糖酸钙，胎肩娩出时预防性应用缩官素，产前产后补充维生素K及铁剂等，都对预防产后出血有一定的作用。
